| Prestación de asistencia sanitaria |
La prestación de asistencia sanitaria de la Seguridad Social consiste en la prestación de los servicios médicos y farmacéuticos necesarios para conservar o restablecer la salud de sus beneficiarios, así como su aptitud para el trabajo. También proporciona los servicios convenientes para completar las prestaciones médicas y farmacéuticas, atendiendo de forma especial a la rehabilitación física precisa para lograr una completa recuperación profesional del trabajador.
El Sistema Nacional de Salud (SNS) español, con cargo a fondos públicos, garantiza la asistencia sanitaria a quienes tengan derecho a ella por tener alguna de las siguientes condiciones:
· Asegurado
· Beneficiario
ASEGURADOS
Tienen la condición de asegurado quienes se encuentren en alguno de los siguientes supuestos:
· Ser trabajador, por cuenta ajena o propia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada al alta.
· Tener la condición de pensionista del sistema de la Seguridad Social.
· Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, incluidas la prestación y el subsidio por desempleo u otras de análoga naturaleza.
· Haber agotado la prestación o el subsidio de desempleo, no acreditar la condición de asegurado por cualquier otro título y residir en España.
· Las personas que no se encuentren en alguno de tales supuestos y que no tengan ingresos superiores, en cómputo anual, a 100.000 euros ni cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por otra vía, y se encuentren en algunos de los casos siguientes:
a. Tener nacionalidad española y residir en territorio español.
b. Ser nacionales de algún Estado miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza y estar inscritos en el Reg. Central de Extranjeros.
c. Ser nacionales de otro país, o apátridas, y titulares de una autorización para residir en territorio español, mientras ésta se mantenga vigente en los términos previstos en su normativa específica.
Los menores de edad sujetos a tutela administrativa tendrán la consideración de personas aseguradas.
BENEFICIARIOS
Tendrán la condición de beneficiarios de un asegurado las personas que, cumpliendo los requisitos a que se refieren los apartados siguientes, se encuentren en alguna de las siguientes situaciones:
· Ser cónyuge de la persona asegurada o convivir con ella con una relación de afectividad análoga a la conyugal, constituyendo una pareja de hecho.
· Ser ex cónyuge, o estar separado judicialmente, en ambos casos a cargo de la persona asegurada por tener derecho a percibir una pensión compensatoria por parte de ésta.
· Ser descendiente, o persona asimilada a éste, de la persona asegurada o de su cónyuge, aunque esté separado judicialmente, de su ex cónyuge a cargo o de su pareja de hecho, en ambos casos a cargo del asegurado y menor de 26 años o, en caso de ser mayor de dicha edad, tener una discapacidad reconocida en un grado igual o superior al 65%. No obstante esto, al cumplir los 26 años se puede continuar teniendo derecho a la asistencia sanitaria como titular por ser residente español y siempre que no se superen los 100.000 € de ingresos anuales.
Tendrán la consideración de personas asimiladas a los descendientes las siguientes:
· Los menores sujetos a la tutela o al acogimiento legal de una persona asegurada, de su cónyuge, aunque esté separado judicialmente, o de su pareja de hecho, así como de su ex cónyuge a cargo cuando, en este último caso, la tutela o el acogimiento se hubiesen producido antes del divorcio o de la nulidad matrimonial.
· Las hermanas y los hermanos de la persona asegurada.
Se entenderá que los descendientes y personas a ellos asimilados se encuentran a cargo de una persona asegurada si conviven con la misma y dependen económicamente de ella. A estos efectos, deberá tenerse en cuenta lo siguiente:
· Se considerará que los menores de edad no emancipados se encuentran siempre a cargo de la persona asegurada.
· Se considerará que, en los casos de separación por razón de trabajo, estudios o circunstancias similares, existe convivencia con la persona asegurada.
· Se considerará que los mayores de edad y los menores emancipados no dependen económicamente de la persona asegurada si tienen unos ingresos anuales que superen el doble del Indicador Público de Renta de Efectos Múltiples (IPREM), también en cómputo anual.
Todas las personas indicadas en los párrafos anteriores tendrán la consideración de beneficiarios siempre y cuando cumplan los siguientes REQUISITOS:
· No ostentar la condición de personas aseguradas.
· Tener residencia autorizada y efectiva en España, salvo en el caso de aquellas personas que se desplacen temporalmente a España y estén a cargo de trabajadores trasladados por su empresa fuera del territorio español, siempre que estos se encuentren en situación asimilada a la de alta, cotizando en el correspondiente régimen de Seguridad Social español.
Las personas que reúnan los requisitos exigidos para tener la condición de beneficiarios no podrán acceder a la condición de asegurados mientras sigan cumpliendo dichos requisitos.
Cuando una persona pueda ostentar la condición de beneficiaria de dos o más personas aseguradas, sólo se podrá reconocer dicha condición por una de ellas.
SITUACIONES PROTEGIDAS
· Enfermedad, común o profesional
· Accidente, sea o no de trabajo
· Maternidad
· Riesgo durante el embarazo
· Riesgo durante la lactancia maternal
MANTENIMIENTO DEL REQUISITO DE RESIDENCIA
A efectos del mantenimiento del derecho de las prestaciones sanitarias en las que se exija la residencia en territorio español, se entenderá que el beneficiario de dichas prestaciones tiene su residencia habitual en España aun cuando haya tenido estancias en el extranjero, siempre que éstas no superen los 90 días a lo largo de cada año natural.
NACIMIENTO DEL DERECHO
El derecho a la asistencia sanitaria nace el día de la afiliación al Sistema, tanto para el asegurado como para los beneficiarios del mismo.
La efectividad del derecho se produce, para el asegurado y sus beneficiarios, a partir del día siguiente al de la presentación del alta en el régimen correspondiente, y se conserva, no obstante, sin solución de continuidad, cuando al cambiar de empresa no hayan transcurrido más de cinco días entre la baja y la comunicación de su alta en la nueva empresa.
DURACIÓN
· Los pensionistas, trabajadores en alta y familiares de unos y otros, mientras dure el proceso patológico.
· Los trabajadores que hayan sufrido un accidente de trabajo o una enfermedad profesional mantienen el derecho a la asistencia sanitaria durante todo el proceso, aunque causen baja en la Seguridad Social.
· En el caso de trabajadores dados de baja en la Seguridad Social y beneficiarios de éstos, la duración será diferente según tengan o no 90 días cotizados dentro de los 365 días anteriores:
1. Si han cotizado los 90 días dentro de los 365 anteriores, conservan el derecho a que se inicie la prestación durante los 90 días siguientes a la baja y su duración será la siguiente:
· 52 ó 39 semanas, según sea trabajador o beneficiario, si la asistencia sanitaria se inicia antes de la baja.
· 39 ó 26 semanas, según sea trabajador o familiar, si la asistencia sanitaria se inicia después de la baja.
2. Si no han cotizado los 90 días dentro de los 365 días anteriores, siempre que la asistencia sanitaria se haya iniciado antes de la baja, la duración será de 30 ó 26 semanas, según sea trabajador o familiar.
· Emigrantes y familiares de éstos a países extranjeros, durante los períodos antes señalados, que pueden ser prorrogados excepcionalmente.
· Los trabajadores en situación de alta especial por huelga legal o cierre patronal, mientras dure tal situación.
· LOS EXCEDENTES PARA EL CUIDADO DE HIJOS O MENORES ACOGIDOS, DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS, AMPLIÁNDOSE A 30 Ó 36 MESES EN SUPUESTOS DE FAMILIA NUMEROSA, SEGÚN SEA CATEGORÍA GENERAL O ESPECIAL.
EXTINCIÓN
EXTINCIÓN DE LA CONDICIÓN DE ASEGURADO
· Cuando se pierdan las condiciones requeridas para ser asegurado.
Los efectos de la pérdida de la condición de persona asegurada se producirán el primer día del segundo mes siguiente a aquel en el que se produzca el motivo de extinción.
Si la extinción deriva de superar el límite de ingresos, ésta se producirá con efectos del día 1 de enero del año siguiente.
· Por fallecimiento.
EXTINCIÓN DE LA CONDICIÓN DE BENEFICIARIO
· Cuando se pierdan las condiciones requeridas para ser beneficiario.
· Por pasar a tener la condición de asegurado.
· Por fallecimiento.
GESTIÓN, RECONOCIMIENTO DEL DERECHO Y CONTROL
El reconocimiento y control de la condición de asegurado o de beneficiario del mismo corresponderá, con carácter general, al Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) o, en su caso, el Instituto Social de la Marina (ISM), a través de sus direcciones provinciales.
DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAÑAR A LA SOLICITUD
DOCUMENTOS EN VIGOR NECESARIOS PARA EL TRÁMITE DE LA PRESTACIÓN
(Documento original acompañado de copia para su compulsa o fotocopia ya compulsada, excepto para los documentos de identidad, en los que será suficiente la exhibición del original)
EN TODOS LOS CASOS (tanto titulares como beneficiarios):
· Españoles: Documento Nacional de Identidad (DNI), en el caso de mayores de 14 años.
· Ciudadanos de la Unión Europea (UE) o Estados parte del Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo (EEE) o Suiza: Certificado de inscripción en el Registro central de Extranjeros junto con el pasaporte o documento de identidad.
· Ciudadanos del resto de países: Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) y pasaporte en vigor. Si son beneficiarios de titulares de la UE o Estados parte del Acuerdo sobre el EEE o Suiza, deberán presentar la tarjeta de residencia y NIE de familiar de un ciudadano de la UE/EEE/Suiza.
SEGÚN LOS CASOS
· Certificado de empadronamiento en el municipio de residencia del solicitante.
· En el caso de personas que no sean contribuyentes del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas, una declaración responsable de no superar el límite de los 100.000 euros de ingresos.
· Declaración responsable de no tener cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por otra vía.
· Resolución de la declaración de desamparo en el caso de menores sujetos a tutela administrativa.
SÓLO EN EL CASO DE SOLICITAR EL DERECHO PARA BENEFICIARIOS
EN TODO CASO
· Libro de Familia, actas del Registro Civil o certificado oficial que acrediten el parentesco.
DESCENDIENTES Y PERSONAS ASIMILADAS
· Hijos adoptivos o en trámite de adopción: documento acreditativo de la adopción o de inicio de los trámites de adopción expedido por el organismo competente de la Comunidad Autónoma.
· Acogidos: auto judicial o certificado de acogimiento expedido por el organismo competente de la Comunidad Autónoma.
· Certificado de discapacidad en grado igual o superior al 65%, en su caso.
· Certificado del Ayuntamiento que acredite la convivencia con el solicitante (no se exige para los hijos ni menores acogidos).
· Hermanas o hermanos: Libro de familia o documento equivalente para acreditar la condición de hermana o hermano de la persona asegurada.
PAREJA DE HECHO DEL TITULAR
· Certificado De inscripción en el Registro de la Comunidad Autónoma o localidad de residencia o acreditación de la constitución de la pareja mediante escritura pública.
EX CÓNYUGE
· Sentencia de separación o divorcio y documento que reconozca el derecho a percibir pensión compensadora.
ESTA DOCUMENTACIÓN PUEDE PRESENTARSE EN CUALQUIER
OFICINA DE LA SEGURIDAD SOCIAL
O A TRAVÉS DEL
REGISTRO ELECTRÓNICO
SIEMPRE QUE DISPONGA DE CERTIFICADO DIGITAL
TABLA RESUMEN GUÍA DE TRÁMITES
INMEDIATOS TRAS EL PARTO, ADOPCIÓN O ACOGIMIENTO
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Hecho causante
Quién y qué nos da
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Dónde acudir,
documentos a presentar
y documentos que nos entregan
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Derecho que se solicita
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Quién lo paga
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Nacimiento del niño-a (o adopción, o acogimiento o tutela)
Si nacimiento, en el hospital donde nace entregan el Informe de Maternidad o certificado de nacimiento y una hoja o cuestionario para el Registro Civil
Si adopción o tutela, en el Juzgado entregan resolución judicial
Si acogimiento familiar, en el Juzgado entregan resolución judicial o administrativa, o en la Comunidad Autónoma entregan comunicación, o en el IMSERSO entregan certificado
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Registro Civil
El Registro Civil entrega Libro de Familia o certificado de inscripción mientras tanto
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Inscripción del hijo-a
en el Registro Civil
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Empresa
La empresa entrega certificado de empresa
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2 días de permiso retribuido (día del parto y siguiente) (Ver convenio por si concede más)
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La empresa
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INSS o ISM: Maternidad
Ver otras posibilidades en “Documentos necesarios” para Maternidad
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16 semanas de descanso maternal cobrando un subsidio del 100% de la base reguladora que corresponda
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La Seguridad Social (INSS o ISM)
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INSS o ISM: Paternidad
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13 días de descanso por paternidad ( ó 15 ó 20)
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La Seguridad Social (INSS o ISM)
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INSS o ISM: Asistencia Sanitaria
Ver otras posibilidades en “Documentos necesarios” para Asistencia Sanitaria
El INSS o el ISM entregará documento acreditativo del derecho a la asistencia sanitaria
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Asistencia médica y farmacéutica, con la particularidad de asignación de Médico Pediatra
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La Seguridad Social (INSS o ISM)
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CITA PREVIA POR TELÉFONO: 901 106 570
